|
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
|
|
|
| Наша библиотека - Монографии, справочники, методические рекомендации |
|
|
ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ ДЛИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ В БРЮШНОПОЛОСТНОЙ ХИРУРГИИ (пособие для врачей)
Составители:
Кубанская государственная медицинская академия
Введение
В связи с разработкой новых технологий оперативного лечения, повышением сложности и продолжительности операций, нередко повторных, актуальны новые подходы к совершенствованию анестезиологического пособия в подготовки, обезболивания и интенсивного лечения на основе оценки и мониторинга функционального состояния больного. Для этих целей в последние годы все чаще используют анализ сверхмедленных физиологических процессов (СМФП), регистрируемых методом омегаметрии, которые являются исключительно адекватными для изучения эмоциональных реакций и различных функциональных состояний (в том числе и энергодефицитных) как на молекулярном уровне, так и на уровне целого организма (Илюхина В.А., 1986; Бехтерева Н.П., 1988; Заболотских И.Б., 1993). В физиологии и медицине широко используются понятия "базисное состояние" и "функциональное состояние". Понятие "базисное состояние" в большей мере раскрывает внутренние свойства системы, обусловленные характером формирующих ее элементов. На уровне целого организма оно включает такие категории как базисные состояния здоровья, преходящей дестабилизации и дезадаптации, состояния болезни (компенсированные и декомпенсированные), терминальное состояние. Понятие "функциональное состояние" (уровень бодрствования) раскрывает интегральные проявления приспособительного взаимодействия человека с факторами среды. Соотношение функциональных и базисных состояний человека в общем виде составляет часть континуума взаимоотношений в системе мозг-организм-внешняя cреда (Илюхина В.А., Заболотских И.Б., 1993). В анестезиологической практике омегаметрия позволяет выявить неоднородность функциональных состояний стресс-реактивных систем организма в пред- и послеоперационном периоде, определить адекватность премедикации , мониторировать характер течения анестезии, в том числе, при длительных и повторных операциях (Малышев Ю. П., 1989; Малышев Ю. П., Заболотских И. Б. 1990; Заболотских И. Б., 1993, Zabolotskikh I.В. et аl., 1994; Заболотских И. Б. и соавт., 1994). Методика исследования
Регистрацию СМФП целесообразно осуществлять в динамике:
До операции и в послеоперационном периоде производят омегаметрию доступным любому лечебному учреждению высокоомным усилителем постоянного тока (В7-22А; Рефлекс-СМП; ВР-11) с цифровой индикацией абсолютных значений омега-потенциала (ОП) в милливольтовом (мВ) диапазоне. В качестве датчиков применяют неполяризующиеся жидкостные хлорсеребряные электроды типа ЭВЛ-1 М3, один из которых располагают в области центральной точки срединной линии лба, а другой - на тенаре кисти. Регистрацию ОП осуществляют непрерывно или дискретно с интервалом 5-10 сек. в течение 8-10 мин. После этого больной выполняет функциональную нагрузку (например, пробу Штанге), во время и после которой в течение 8-10 мин. продолжают запись значений ОП с тем же интервалом. Затем анализируют характеристики СМФП.
Согласно представлениям В.А. Илюхиной и И.В. Заболотских (1990) функциональное состояние определяется приспособительными вoзмoжнocтями и резервами организма здорового и больного человека и дополняет понимай базисных состояний, детерминируемых нозологической формой и тяжести основного и сопутствующих заболеваний. В настоящее время аргументирована значимость для клиники (в том числе и хирургической гастроэнтерологии) таких характеристик функционального состояния, как:
В клинико-физиологических исследованиях (Аладжалова Н. А. 1979, Бехтерева Н. П. 1988, Илюхина В. А, 1986; Илюхина В. А. и соавт. 1986; Илюхина В. А., Заболотских И. Б., 1993; Заболотских И. В., Илюхина В. А., 1995) доказаны и развиты представления об исключительной адекватности регистрации сверхмедленных физиологических процессов в мВ диапазоне для оценки основных характеристик функционального состояния организма. В обобщенном виде эти сведения приведены в табл. 1. Таблица 1 Соотношение некоторых характеристик функционального состояния с показателями сверхмедленных физиологических процессов.
Из изложенного вытекает первый принцип оптимизации анестезиологического обеспечения сложных длительных операций - применение надежной методики оценки функционального состояния больного до операции. Предоперационный период
В предоперационном периоде по показателям спонтанной и вызванной динамики СМФП и длительности произвольного порогового апноэ у гастроэнтерологических больных дифференцированы 3 уровня стрессорной устойчивости - низкой, умеренной и высокой (оптимальной). Следовательно определение уровня стрессорной устойчивости в предоперационном периоде является вторым принципом оптимизации анестезиологического обеспечения длительных операций.
Известно, что выраженность седативного эффекта премедикации соотносится с психоэмоциональным состоянием больного и, таким образом, модулирует стрессорную устойчивость. Выделены несколько вариантов такого рода модуляции:
Анализ показателя устойчивости спонтанной и вызванной динамики ОП позволил разработать способ определения адекватности премедикации (Малышев Ю.П., 1990; Малышев Ю.П., Заболотских И.Б., 1990, 1991, 1992; Заболотских И.Б. и соавт., 1995). Обнаружено , что маркером эффективной премедикации является стабилизация вызванной динамики ОП в пределах 2 мВ. В работах И.Б. Заболотских (1988, 1993), И.Б. Заболотских и В.А. Илюхиной (1995) доказано, что уменьшение вариабельности ОП до 2 мВ и меньше указывает на резкое снижение реактивности (вплоть до ареактивности) механизмов нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, включая состояние баро- и хеморецепторов. Объективная оценка качества премедикации позволяет выявить необходимый уровень сглаженности восприятия внешних и внутренних раздражителей и дает возможность коррекции неэффективной премедикации (Малышев Ю.П. и соавт., 1993). С целью определения эффективности премедикации (Малышев Ю. П., Заболотских И. Б. А. с. N 1731160, 1992) омегаметрию проводят в палате или наркозной комнате. Через 40 мин. после выполнения последнего этапа премедикации регистрируют ОП с тем же интервалом до стабилизации его значений или в течение не менее 5 мин. при отсутствии стабилизации. Затем больной выполняет функциональную нагрузку (проба Штанге), во время и после которой в течение 3 мин. запись значений ОП продолжают. Премедикацию считают эффективной при получении омегаграммы с разбросом значений 1-2 мВ (условно прямая линия). Если вариационный размах превышает 2 мВ (фазные, плавные или скачкообразные изменения ОП), действие премедикации оценивают как поверхностное. Определение неэффективной премедикации является показанием для ее коррекции путем дополнительного введения седативных препаратов, после чего повторно проводят омегаметрию и оценивают полученные значения.
Пример 1. Выписка из истории болезни № 10560. Больной С., 56 лет, массой тела 78 кг, поступил в клинику с диагнозом рак желудка. В наркозной комнате через 50 минут после внутримышечного этапа премедикации (промедол 40 мг, дроперидол 5 мг, атропин 1 мг) в 8 ч.30 мин., проведена омегаметрия. Фоновая стабилизация ОП произошла в течение 2 мин. На уровне 17 мВ. После функциональной нагрузки (проба Штанге длительность 45 с) в течение 3 минут регистрации с дискретным шагом 5с устойчиво сохранялись значения омега-потенциала на уровне 17 мВ, то есть отклонений от фоновых значений не получено. Премедикация оценена как адекватная. Больной отправлен в операционную, где в условиях эндотрахеальной общей анестезии с применением гексенала, дроперидола, промедола, закиси азота и кислорода выполнена субтотальная резекция желудка. Адекватность премедикации также подтверждена оценкой по шкале В.А.Гологорского - 9 очков «хорошо» и ретроспективно по расходу гексенала для введения в анестезию (2,5 мг/кг). Пример 2. Выписка из истории болезни № 6381. Больной Т., 35 лет, масса тела 84 кг, поступил в клинику с диагнозом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. В день операции (13.04.90) на высоте действия премедикации (элениум 10 мг вечером и утром в день операции внутрь, реланиум 10 мг и атропин 1 мг внутримышечно), то есть через 40 минут после выполнения внутримышечного этапа в наркозной комнате проведена омегаметрия. Фоновая стабилизация ОП произошла через 5 минут на уровне 15 мВ. Во время пробы Штанге его величина возросла до 23 мВ, то есть вариабельность составила 8 мВ. Эффект премедикации оценен как поверхностный за счет недостаточной блокады нейрорефлекторных механизмов регуляции функций организма. В связи с этим больному дополнительно введено 10 мг реланиума, после чего вызванная динамика омега-потенциала стала в виде условно прямой линии как в наркозной комнате, так и в операционной. Оценка по шкале В.А.Гологорского «удовлетворительное».
На протяжении последних 20 лет как в отечественной, так и зарубежной практике на основании достижений клинической фармакологии и создания современных технологий выполнения премедикации определился подход к ее оценке как эффективной (достаточной), при которой достигнуто динамическое равновесие между экстремальным воздействием и выраженностью адаптивных резервов, что проявляется психическим спокойствием (снижением реактивности) и поверхностной, при которой субъективная негативная оценка стрессорного воздействия способна вызвать патологические сдвиги в организме. Однако следует заметить, что существует вероятность неэффективной премедикации как результат чрезмерно сильной анестезиологической защиты, когда при определенных условиях используемые средства выступают в роли стрессоров. Это проявляется хорошо очерченной клинической картиной (гипотензией, тахикардией, гиповентиляцией, тошнотой, рвотой и др. симптомами), для распознавания которой нет необходимости в дополнительных исследованиях. К тому же, при современных технологиях выполнения многоэтапной премедикации нецелесообразно использование препаратов в высоких дозировках, при которых возможно проявление их побочного действия. А фармакопейные дозы современных средств преднаркозной подготовки трудно представить в роли стрессоров, способных вызвать чрезмерную блокаду компенсаторных возможностей организма (Малышев Ю.П., Заболотских И.Б., 1991). Проблема выбора и индивидуализации непосредственной преднаркозной подготовки остается весьма актуальной в связи с непредсказуемостью проявления неэффективного действия использованных препаратов. Согласно нашим представлениям (Заболотских И.Б., 1988, 1993; Малышев Ю.П., Заболотских И.Б., 1995; Malyshev Yu.P. et al., 1994), это обусловлено; во-первых, разным исходным функциональным состоянием больных; во-вторых, недостаточной предоперационной подготовкой, связанной с коррекцией клинически очевидных и, особенно, скрытых метаболических и гомеостатических расстройств; в-третьих, назначением рутинных схем коррекции психоэмоционального предоперационного стресса, включающих наркотические (промедол, морфин и т.п.), антигистаминные (димедрол, супрастин и т.п.) и холинолитические (атропин, метацин) средства. Поэтому был обоснован методологический путь выбора схемы премедикации и технологии ее выполнения в зависимости от исходного функционального состояния больного. Из нашего опыта, полученного на 1086 больных, и данных литературы (Осипова Н.А.,1988; Назаров И.П. и соавт., 1990; Mamchur V. et al., 1992; Sugiyama F. et al., 1992) следует, что увеличение процента эффективной премедикации можно достичь стабилизацией общего функционального состояния путем двухкратного (на ночь и утром внутрь за 1,5-2 часа до операции) назначения бензодиазепинов (например, диазепам 0,15-0,2 мг/кг) и а-2-адреноблокатора (клофелин 0,000075-0,00015 г под язык) с последующим внутримышечным введением бензодиазепина (реланиум 0,01-0,015 г или мидазолам 0,05-0,1 мг/кг) и в ряде случаев - нейролептика (дроперидол 0,08 мг/кг). Бензодиазепины считаются самыми популярными лекарственными средствами для премедикации (Hargreaves J., 1988). Однако, их внутримышечная инъекция болезненна, а абсорбция неустойчива. Более высокий уровень в крови достигается при назначении препаратов внутрь (диазепам в дозе 0,05-0,1 мг/кг). Поэтому, заслуживает внимания технология непосредственной преднаркозной подготовки путем двух-трехкратного назначения бензодиазепинов внутрь в сочетании с клофелином (2-5 мкг/кг внутрь или под язык). Последний прием препаратов должен быть не позже, чем за 60-90 мин. до транспортировки в операционную или за 90-120 минут до введения в анестезию. При этом, устраняется инъекционный этап премедикации столь неприятный для многих больных, а эффективность не уступает внутримышечной (Nicolson S.C. et al., 1989). РИС 1
РИС 2
РИС 3
Известно, что при приеме внутрь абсорбция клофелина практически составляет 100%, начало фармакологического действия происходит через 90-120 минут и достигает максимума через 3 часа, а период полураспада в фазу элиминации происходит за 9-15 часов (Тараканов А.В., 1991; Segal J.S. et al., 1991), т.е. действие препарата, как и бензодиазепинов, распространяется и на операционный период. При повышенной интенсивности кислотообразования в премедикацию целесообразно включать блокаторы Н2-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин на ночь и за 2 ч до операции) или ингибитор карбоангидразы диакарб (0,5 г 4 раза внутрь в течение 2-3 дней и 0,5 г утром в день операции), что приводит к угнетению секреторной функции желудка и повышению рН желудочного содержимого далеко за пределы, при которых возможно развитие аспирационного синдрома (Сторожук П.Г., Малышев Ю.П., 1983; Малышев Ю.П., Калязина Н.В., 1995). Известно, что интенсивность и время стабилизации фоновых величин ОП отражают функциональное состояние больного. Анализ этих характеристик ОП до операции позволил нам выявить основные пути достижения эффективной премедикации. Выбор премедикации в зависимости от исходного функционального состояния больного представлен в табл. 2. Таблица 2 Выбор премедикации в зависимости от времени стабилизации и интенсивности исходных величин омега-потенциала (ОП).
Из табл. 2 видно, что при условии стабильных величин ОП (ареактивность механизмов нейрогуморальной регуляции функций); при снижении исходных величин ОП до выхода на плато более 10 мВ в течение до 5 минут или постоянном плавном снижении ОП в течение 8-10 минут (соответственно высокая гипнабельность и истощение ЦНС), а также при снижении исходных значений ОП в пределах 10 мВ в течение до 5 минут (устойчивое состояние психоэмоциональной сферы) достаточен двухкратный прием (на ночь и утром внутрь) бензодиазепинового препарата (например, седуксен 0,01 г, или феназепам 0,001 г, или нозепам 0,01 г) в сочетании с клофелином (0,000075-0,00015 г) и внутримышечное его введение (например, седуксен 0,01 г) за 40-60 минут до начала анестезии. При снижении исходных величин ОП в пределах 10 мВ с выходом на плато на 5-8 минутах (усиление тревожности) в схему премедикации должны входить: трехкратное назначение бензодиазепина (например, седуксен 0,01 г 2 раза внутрь, 1 - внутримышечно) в сочетании с даларгином (0,001 г внутримышечно) и клофелином (0,000075-0,00015 г под язык на ночь и утром). В условиях хаотичных сдвигов ОП в пределах 30 мВ (дестабилизация функционального состояния) необходимо назначать на ночь и утром внутрь бензодиазепин (например, седуксен 0,01 г, или феназепам 0,001 г, или нозепам 0,01 г), а за 40-60 минут до анестезии внутримышечно бензодиазепин (например, седуксен 0,01 г), нейролептик (например, дроперидол 0,005 г) и наркотический аналгетик (например, морфин 0,01 г или промедол 0,02 г). В зависимости от конкретной клинической ситуации выбранная премедикация может быть дополнена холинолитиками. H1- и Н2-блокаторами рецепторов гистамина в обычных дозах. Заслуживает внимания вопрос о включении в схемы премедикации антидепрессантов (Виноградов М.В., 1972; Цыбуляк В.Н., 1983), т. к. по данным Всемирной организации здравоохранения до 30% больных, обращающихся в связи с различными заболеваниями, имеют депрессию. Однако, позднее начало действия препаратов (через 1-2 недели после начала приема) и множество побочных эффектов существенно ограничивают применение антидепрессантов для целей профилактической премедикации. По-видимому, требуется дальнейшее изучение этого вопроса. Таким образом, индивидуализация премедикации и оценка ее эффективности являются третьим и четвертым принципами оптимизации анестезиологического обеспечения длительных операций. Период анестезии и операции
При сложных технологиях оперативных вмешательств (пластические операции на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке и желчевыводящих путях, панкреато-дуоденальная резекция и панкреатэктомия и др. реконструктивные операции на желудочно-кишечном тракте) в нашей клинике в основном используют 4 модели анестезиологического пособия.
1. Тотальная внутривенная анестезия
Введение в анестезию: диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) 0,2-0,3 мг/кг; кетамин (болюсное введение 5% раствора 1,5-3 мг/кг или капельная инфузия 0,1% раствора 20 мл/мин, до выключения сознания), фентанил 0,1-0,3 мг или дипидолор 0,3-0,5 мг/кг; деполяризующий миорелаксант (дитилин, листенон, миорелаксин) 1,5-2 мг/кг. Тест-доза антидеполяризующего релаксанта (ардуан 0,015-0,02 мг/кг) должна быть введена не менее, чем за 5 мин. до выполнения интубации трахеи. Поддержание: постоянная или капельная инфузия кетамина 1,1-2 мг/(кг*ч) с увеличением скорости в 1,5-2 раза на травматичных этапах операции с последующим ее уменьшением до 0,7-0,5 мг/(кг*ч) в последний час операции; диазепам 0,09-0,12 мг/(кг*ч); фентанил 4,5-5 мкг/(кг*ч) или дипидолор 0,25 мг/(кг*ч) и при необходимости с фракционным введением центральных аналгетиков на травматичных этапах операции; дроперидол 0,03 мг/(кг*ч) при развитии гипердинамической реакции кровообращения; ардуан 0,022-0,025 мг/(кг*ч). Искусственная вентиляция легких проводится воздушно-кислородной смесью (Fi=0,4). Инфузию кетамина прекращают за 15-30 мин. до конца операции. После восстановления сознания, мышечного тонуса и адекватного дыхания и при отсутствии противопоказаний производят экстубацию трахеи.
2. Нейролептаналгезия
Введение в анестезию: дроперидол 0,25-0,5 мг/кг; ардуан 0,015-0,02 мг/кг (тест-доза); фентанил 5-8 мкг/кг; барбитураты (тиопентал-натрий или гексенал) 2-4 мг/кг или ингаляция закиси азота (70%) и кислорода (30%); деполяризующий миорелаксант (дитилин, листенон, миорелаксин) 1,5-2 мг/кг. Наиболее распространенной и безопасной технологией является медленное (1-2 мл/мин.) последовательное введение каждого препарата в отдельности. Поддержание: ИВЛ смесью закиси азота и кислорода 2:1; болюсное или непрерывное введение фентанила 2-5 мкг/(кг*ч) и дроперидола 0,05-0,2 мг/кг, ориентируясь на частоту сердечных сокращений и тенденцию к повышению артериального давления; ардуан 0,025-0,034 мг/(кг*ч). За 20-30 мин. до окончания операции введение фентанила прекращают. Подачу закиси азота прекращают при наложении последних швов на рану. Однако, при использовании нейролептаналгезии в ряде случаев не удается получить эффективную защиту больного от операционного стресса, а увеличение дозы фентанила, при этом, не приводит к стабилизации анестезии. В этом случае необходимо перейти на другой общий анестетик (Haxholdt O.S. et al., 1981).
3. Атаралгезия
Введение в анестезию: диазепам 0,2-0,5 мг/кг; ардуан 0,015-0,02 мг/кг (тест-доза); фентанил 5-8 мкг/кг; ингаляция закиси азота и кислорода (2:1); деполяризующий миорелаксант (дитилин, листенон, миорелаксин) 1,5-2 мг/кг. ИВЛ смесью закиси азота и кислорода 2:1. Поддержание: продолжение ИВЛ закисно-кислородной смесью 2:1; болюсное или непрерывное введение фентанила 2-5 мкг/(кг*ч) и если операция длительная - диазепам 5-10 мг через 60-90 мин., ориентируясь на частоту сердечных сокращений и тенденцию к повышению артериального давления; ардуан 0,022-0,025 мг/(кг*ч). За 20-30 мин. до окончания операции введение фентанила прекращают. Подачу закиси азота прекращают при наложении последних швов на рану. 4. Сочетание атаралгезии и нейролептаналгезии. Специальные исследования (Осипова Н.А. и соавт., 1984; Rizzi R. et al., 1983) обосновывают целесообразность использования наркотических аналгетиков в сочетании с бензодиазепиновыми препаратами и нейролептиками. Эта комбинация имеет преимущества перед нейролепт- и атаралгезией, при этом, ведущим психотропным компонентом является бензодиазепиновый препарат, снижающий потребность в наркотических аналгетиках и уменьшающий вероятность их недостаточной эффективности, а нейролептик в индивидуальной дозировке полезен для повышения вегетативной стабилизации и улучшения микроциркуляции. Этот вид анестезии особенно показан лицам пожилого и старческого возраста. В клинике при длительных оперативных вмешательствах его применяем в сочетании с клофелином и даларгином. Известно, что наряду с седативным и нейровегетостабилизирующим клофелин обладает мощным аналгетическим действием, значительно превосходящим морфин (Bailey P.L. at al., 1991), а даларгин - антистрессорным, кардио-, пульмоно-, гепато-, панкреато- и цитопротекторным, антигипоксическим, иммуномодулирующим и кратковременным аналгетическим действием, а также способностью стимулировать регенераторные процессы (Слепушкин В.Д., 1990, 1996; Лихванцев В.В. и соавт., 1992). Фармакологические свойства даларгина, опосредуются не только через сигма- и каппа-рецепторы, но и, вероятно, связаны с антиоксидантным действием препарата (Туманян С.В., Жданов Г.Г., 1995) и антиноцицептивным эффектом на уровне тканей (Женило В.М., Бычков А.А., 1996). Перечисленные виды анестезии желательно дополнять новокаиновыми блокадами повреждаемых рефлексогенных зон. Стандарт инфузионно-трансфузионной терапии заключается в поддержании объема инфузии 6,5-7 мл/кг*час и соотношении коллоиды/кристаллоиды - 1:3 или 1:4 при кровопотере не более 1000 мл. Стандарт ИВЛ включает поддержание нормо- или легкой гипервентиляции рСО2 в диапазоне 28-33 мм рт.ст.; транскутанное рО2 75-100 мм рт.ст.; сатурация гемоглобина кислородом не менее 94-96%) и профилактику ателектазов. Стандарт выведения из анестезии включает: наблюдение за больным до восстановления стабильной гемодинамики, нормальной вентиляции, защитных рефлексов дыхательных путей, мышечного тонуса и сознания (Дамир Е.А., 1994). Выбор вида анестезии, как правило, детерминируется уровнем стрессорной устойчивости, установленным за 1-3 дня до операции. Однако, в ряде случаев, особенно при неэффективной премедикации, протокол анестезии может быть модифицирован или даже пересмотрен. За последние 5 лет при введении в анестезию произошло смещение акцента от применения производных барбитуровой кислоты к кетамину. Однако, при использовании фармакопейных доз последнего затруднительна клиническая оценка необходимой глубины анестезии, что в ряде случаев приводит к неблагоприятным системным реакциям. Понятие "уровень бодрствования" (маркер - фоновые значения ОП), соотносящееся со стрессорной устойчивостью, является визуальным отражением состояния регуляторных и гомеостатических процессов, подготавливающих организм к реализации системных реакций, в организации которых ведущая роль принадлежит гипоталамическим мотивационным центрам. Их функциональная блокада, в частности, препаратами для премедикации и анестезии, может устранить мотивационное возбуждение на всех уровнях ЦНС. В зависимости от уровня фоновых значений ОП компенсированные больные, которым предстоит плановое оперативное лечение, распределяются следующим образом: до -15 мВ - 33%; (-16)-(-30) мВ - 42%; (-31) мВ и ниже -25%. Известно, что позитивные и негативные значения ОП до (-15) мВ сопоставимы со снижением уровня общих неспецифических адаптивных реакций организма. Оптимальным характеристикам уровня бодрствования соответствуют фоновые значения в диапазоне (-16) - (-30) мВ, а негативные значения ОП (-31) мВ и ниже соотносятся с повышением уровня неспецифических адаптивных реакций и психоэмоциональным напряжением. При этом у больных с низким и высоким уровнем бодрствования отмечается низкая или умеренная стрессорная устойчивость (Заболотских И.Б., Илюхина Н.А., 1995). На этапе многокомпонентной вводной анестезии с использованием калипсола у больных с предоперационными фоновыми значениями ОП до-15 мВ в 34%, а в диапазоне (-16)-(-30) мВ - в 24% случаев не происходит снижения уровня бодрствования, т.е. вводный наркоз оказывается малоэффективным и не зависит от качества непосредственной преднаркозной подготовки (Малышев Ю.П., Заболотских И.Б., 1996). В этих случаях, по-видимому, актуально выделение в предоперационном периоде группы риска с низкой чувствительностью к кетамину и индивидуальный подбор необходимого гипнотика, что требует дальнейших теоретических разработок. Таким образом, мониторинг фоновых значений ОП позволяет определить направленность изменений уровня бодрствования на этапе вводного наркоза. У больных с исходно высоким (оптимальным) уровнем стрессорной устойчивости (число таковых не превышает 40-45%) и эффективной премедикацией для адекватной анестезиологической защиты достаточно провести один из четырех перечисленных базовых видов анестезиологического пособия. В условиях неэффективной премедикации и, особенно, в сочетании с недостаточной стресс-лимитирующей способностью организма, начиная с этапа вводного наркоза для усиления стресс-протекторного действия анестезии необходимо дополнять ее постоянным введением даларгина от 24-57 мкг/(кг*ч) в зависимости от клинической ситуации (Шлозников Б.М. и соавт., 1989; Слепушкин В.Д., 1990; Слепушкин и соавт., 1990, Лихванцев В.В. и соавт., 1992) и/или клофелина в индивидуально подобранной методом титрования дозировке, что оказывает вегетонормализующее действие, повышает эффект кетамина и позволяет достичь максимального болевого порога (Назаров И.П. и соавт. 1989; Осипова Н.Д., 1989; Женило В.М., Бычков А.А., 1996). При игнорировании изложенного дальнейшее течение анестезии может быть либо неадекватным, либо потребует существенного увеличения расхода основных средств для анестезии, что далеко не всегда приводит к желаемому результату, однако существенно повышает риск развития нежелательных эффектов при использовании высоких доз препаратов. При умеренной и низкой толерантности к операционному стрессу, связанной с чрезмерной активацией стресс-реализующих систем организма, независимо от длительности операции необходимо отдать предпочтение базисной методике тотальной внутривенной анестезии (ТВА) в сочетании с дополнительной постоянной инфузией даларгина и использованием клофелина в премедикации, а при необходимости и контролируемым его введением во время анестезии в индивидуально подобранной методом титрования дозировке. Такого рода подход гарантирует минимальное число (3-5%) неадекватных анестезий, что проявляется в виде нестабильности гемодинамики, нарушения микроциркуляции, значительного повышения потребления кислорода и выработки углекислого газа и т.п. Однако, следует помнить о возможности снижения артериального давления при использовании даларгина (Слепушкин В.Д„ 1990). Необходимо уменьшить скорость или прекратить введение препарата с одновременной коррекцией относительной гиповолемии. Развитие гипотонии и/или стойкой бра-дикардии в ответ на введение клофелина можно купировать эфедрином (5 мг внутривенно) и антихолинэстеразными средствами (Segal J.S. et а1., 1991). Ограничением для применения клофелина является скрытая или явная гиповолемия (Тараканов А.В., 1991), а также нарушения ритма и проводимости (Segal J.S. et а1., 1991). С осторожностью его следует применять у больных с депрессиями и тяжелыми изменениями церебральных сосудов. Возможны аллергические реакции на эти препараты. Таким образом, выбор базисной модели и модификация анестезии в зависимости от предоперационного уровня стрессорной устойчивости, эффективности премедикации и вводного наркоза является пятым принципом оптимизации анестезиологического обеспечения длительных операций. Связь предоперационного уровня бодрствования и вида анестезии с закономерностями изменений показателей гемодинамики (ЧСС, САД, УИ, СИ, УПСС и др.) во время операции определило шестой принцип оптимизации анестезиологического обеспечения длительных операций - прогнозирование гемодинамического профиля во время анестезии. По результатам исследования 410 больных с достоверностью можно утверждать, что пациенты, имеющие до операции фоновые значения ОП в пределах от -16 до -30 мВ (оптимальный уровень бодрствования), во время анестезии независимо от ее вида имеют минимальные отклонения гемодинамических показателей от исходных на основных этапах анестезии и операции. Больные с исходными фоновыми значениями ОП диапазонах от+10 до -15 мВ и от-31 мВ и выше (соответственно низким или высоким уровнями бодрствования) имеют достоверные изменения ЧСС, САД, УИ, СИ, УПСС на этапах анестезии в сравнении с исходными величинами, что указывает на вероятность риска как неадекватного течения анестезии, так и появления гемодинамических осложнений таких, как различные аритмии, стойкая бради- или тахикардия, артериальная гипо- или гипертензии и т.д. (Заболотских И.Б. и соавт., 1995). При этом, обнаружено, что в условиях НЛА, атаралгезии и их комбинации (особенно после 3-го часа анестезии) вариабельность ЧСС, САД, УИ, СИ и УПСС достоверно выше, чем в условиях ТВА (соответственно 10-30 и 5-10%). Это указывает на более высокое стресс-протекторное действие ТВА при сложных длительных операциях. Обнаруженные закономерности взаимосвязи уровня бодрствования и вида анестезии с необходимостью в продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде определяют седьмой принцип оптимизации анестезиологического обеспечения при выполнении длительных оперативных вмешательств - прогнозирование продленной ИВЛ Этот принцип позволяет предвидеть замедленное восстановление сознания и мышечного тонуса, продленное апноэ и аргументирует целесообразность вспомогательной или искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде. Методом определения доверительных границ процентов (Гублер Е.В., 1990) с 95% надежностью установлена необходимость в продленной ИВЛ: у больных с низким уровнем бодрствования при ТВА - в 24-54Уо, а сочетании нейролепт- и атаралгезии - в 17-58%; при оптимальном уровне бодрствования - соответственно 21-45% и 9-41%; а у пациентов с высоким уровнем бодрствования - 10-33% и 0-14% соответственно. При сочетании нейролепт- и атаралгезии нетрудно заметить достоверное снижение потребности в ИВЛ при высоком по сравнению с низким (р<0,01) и оптимальным (р<0,012) уровнем бодрствования, а при замене закиси азота на кетамин (ТВА) динамика процесса сглаживается. Послеоперационный период
Ранний послеоперационный период (1-5 сутки), прослеженный у 180 гастроэнтерологических больных, как правило, укладывается в 3 патогенетически обоснованные схемы, характеризующие больных с высокой (табл. 3), умеренной (табл. 4) и низкой (табл. 5) толерантностью к стрессу (Заболотских И.Б., 1994, Заболотских И.Б. и соавт., 1994; Власов Г.С., 1995).
Экспресс-оценка толерантности к стрессу должна проводится в ближайшем послеоперационном периоде до 1-го обезболивания и базироваться как минимум на трех основных характеристиках СМФП:
Приводим основные алгоритмы СМФП, характеризующие толерантность к стрессу в ближайшем послеоперационном периоде:
Таким образом, комплексная и (или) экспресс-оценка толерантности больного к стрессу с целью прогнозирования течения раннего послеоперационного периода, проводимая в ближайшие часы после операции, является восьмым принципом оптимизации анестезиологического обеспечения длительных оперативных вмешательств. Определение толерантности больного к стрессу позволяет индивидуализировать послеоперационную интенсивную терапию (ИТ). Так, регистрация волновых и фазных изменений ОП в ответ на функциональную нагрузку на фоне низких негативных величин ОП (-4)-/-19/ мВ) и умеренно выраженных СМКП (4-9/10 мин) в ближайшем послеоперационном периоде свидетельствует о высокой устойчивости больного к операционному стрессу и подразумевает проведение стандартной ИТ. Стандарт послеоперационной ИТ включает: инфузию кристаллоидов из расчета 35-40, 40-45 и 45-50 мл/кг соответственно в 1-й, 2-й и 3-й день, ограничение натрийсодержащих растворов, глюкозо-калиевые растворы (глюкоза 2-3 г/(кг*сут), калий 0,6-1 ммоль/(кг*сут), белок - 1-1,5 г/(кг*сут), реологические растворы (реополиглюкин, реомакродекс) - 400-800 мл/сут, антибиотикотерапия (полусинтетические пенициллины в терапевтической дозировке), гепаринотерапия - 50-60 ед/(кг*сут) подкожно.
Регистрация вызванной динамики ОП в виде плавной негативации либо позитивации на фоне низких негативных величин омега-потенциала (-1)-(-12) мВ, а также единичных СМКП (1-3 волн/10 мин) позволяет отнести этих больных в группу с умеренной толерантностью к операционному стрессу, характеризующуюся затяжным течением послеоперационного периода. В этом случае дополнительно к стандартной ИТ следует провести коррекцию гемодинамической гипоксии: усилить реологическую терапию с целью улучшения транспорта кислорода (трентал - 15 мл/сутки), назначить препараты, снижающие активность симпатического отдела вегетативной нервной системы (клофелин - до 2-5 мг/(кг*сут), либо даларгин -1 мг 2 раза/сутки ).
Отсутствие вызванных изменений ОП на фоне низких (-1)-(-9) мВ либо высоких (-42)-(-65) мВ негативных величин этого показателя в сочетании с отсутствием СМКП в течение 10 мин регистрации указывает на низкую толерантность к операционному стрессу. В этом случае в раннем послеоперационном периоде в условиях стандартной ИТ в 10%(?) случаев развиваются осложнения. Этим больным наряду со стандартной послеоперационной ИТ следует проводить:
Следовательно, индивидулизация послеоперационной ИТ па базе комплексной и(или) экспресс-оценки стрессорной устойчивости больного в ближайшие часы после операции является девятым принципом оптимизации анестезиологического обеспечения длительных операций. Анализ вида и количества осложнений у 1780 больных, оперированных по поводу гастроэнтерологических заболеваний, позволил выявить значимое их снижение (р<0,01) за счет неятрогенных осложнений при неизменном количестве ятрогенных. Полученный факт соотносится с повышением качества анестезиологической защиты, включающей: индивидуализацию премедикации и использование в ее составе альфа-2-адреноблокатора клофелина, реализующего стресс-протекторное действие на уровне ретикулярной формации; применение ТВА, обеспечивающей высокую стресс-лимитирующую способность при длительных операциях; использование даларгина, обладающего антистрессорным, цитопротекторным и антиоксидантным действием, в качестве компонента анестезиологического пособия.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее обновление 4 ноября 2006
(C) 2002-2006 Дизайн Сергей Григорьев
