Пререгистрация на конференцию

III Всероссийская научно-методическая конференция
''Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии''

17-19 мая 2006 года, Геленджик

Анкета участника конференции


Ваш e-mail
Фамилия
Имя
Отчество
Организация
Должность
Ученая степень (звание)
Квалификационная категория
Стаж работы по специальности
Контактная информация
Контактный адрес
Страна
Город
Почтовый индекс
Улица, дом, корпус, квартира
Телефон рабочий	например, 861-2532277
Телефон домашний	например, 861-2532277
Факс	например, 861-2532277
Прошу зарезервировать место в гостинице (при необходимости)
Категория номера
Количество мест
Срок пребывания (с ДД/ММ/ГГ по ДД/ММ/ГГ)
Информация об участии
Форма участия (участие, лекция, доклад)
Дополнительная информация в адрес оргкомитета

Я подтверждаю правильность указанных мной сведений
Дата заполнения

Последнее обновление 01 марта 2006
(C) 2002-2006 Дизайн Сергей Григорьев

Используются технологии uCoz